Frente a un trabajo largo, como el que ahora presentamos, nos vimos en la necesidad de desarrollar un breve espacio introductorio para hacer comprensible el presente escrito. Este interesante papper es de autoría de la psicóloga colombiana Natalia Dominguez, quien, en esta primera parte nos habla de los conceptos fundamentales del TEPT (Trastorno de estrés prostraumático) y de su tratamiento (según la perspectiva teórica utilizada por la profesional). En las entregas siguientes, la segunda y tercera, Natalia nos explicará un tratamiento de TEPT real llevado a cabo por ella.

Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno oscila entre el 1 y el 14% (APA, 2000, p.437). Se estima que la prevalencia en adultos a lo largo de la vida es de 1 al 12, 3% (Téllez – Vargas y Forero Vargas, 2007, p.220). Aunque el TEPT es más común en adultos jóvenes, puede manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital.

Históricamente, los seres humanos  se han preguntado por el origen del sufrimiento y han tratado de encontrar “la cura” al malestar físico y psicológico. La psicología ha abordado la cuestión de diversos modos, los conductistas planteaban que el sujeto es un medio entre estímulo y respuesta, los psicoanalistas dan total importancia a las experiencias reprimidas y manifestaciones inconscientes y los terapeutas cognitivos,  parten del hecho que el sujeto es un ente activo procesador de información.

La terapia cognitiva se concentra en el aquí y el ahora, cuenta con una teoría sostenida en la evidencia y en la investigación clínica sobre la psicopatología y la personalidad basada en el Modelo Cognitivo: “todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento, que influye en el estado de ánimo y en la conducta. Una evaluación realista y la consiguiente modificación del pensamiento producen una mejoría en esos estados de ánimo y comportamientos. Esta mejoría permanente resulta de la modificación de las creencias subyacentes” (Judith Beck, 1995, p. 17), cualquier cambio en las cogniciones debe producir un cambio en los demás sistemas: emocional, conductual y motivacional.

Para un terapeuta cognitivo, la mente es un sistema activo que al descubrir la realidad hace interpretaciones erradas. Por eso, le enseña al paciente a descubrir formas más funcionales de ver las cosas (Caro, 1997, p. 44).

Judith Beck (2000), considera 10 principios bases de la intervención desde esta perspectiva teórica:

  1. Se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos.
  2. Requiere de una sólida alianza terapeuta.
  3. Enfatiza la colaboración y la participación activa.
  4. Orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados.
  5. Inicialmente destaca el presente.
  6. Es educativa, tiene por objeto, enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de las recaídas.
  7. Tiende a ser limitada en el tiempo.
  8. Las sesiones son estructuradas.
  9. Ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia.
  10. Se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta.

Aaron Beck desarrolló en 1976 un modelo basado en la premisa fundamental acerca de la naturaleza no traumática de la situación en sí misma, sino de su interpretación, un modelo basado en esquemas, considerándose la asignación de significado, la actividad primaria del sistema del procesamiento de la información (Caro, 1997, p.120). Beck encontró que el malestar psicológico de los pacientes tenía que ver con lo que se pensaba sobre si mismo, los demás y el futuro, concepto que denominó Triada Cognitiva. Para este autor, la psicopatología tiene una organización cognitiva propia (especificidad de contenido).  Teoría aplicada en la evidencia, en la práctica. Es una terapia operacionalizada, que define clara y sistemáticamente los pasos y técnicas que se van a utilizar. Está está diseñada para generar hipótesis y predicciones.

Albert Ellis plantea que las personas que se aferran fuertemente y de manera persistente a creencias irracionales o disfuncionales (IBs), están más perturbadas que aquellas que lo hacen con menor fuerza y menor frecuencia (Caro, 1997 p. 92). Las IBs incluyen inferencias negativas o pensamientos automáticos, así como creencias íntimamente relacionadas que derivan de tres básicos “tener que” o “deberías” absolutistas. Su modelo Terapia Racional Emotiva, busca conseguir  un resultado terapéutico elegante, animando al paciente a adquirir un profundo cambio filosófico donde lo importante es tener grandes deseos y pequeñas exigencias, donde no se perturben seriamente por ninguna de las adversidades vividas.

Ellis sostuvo que las Bs o creencias racionales son preferenciales y más útiles para ayudar a los individuos a obtener lo que quieren, mientras que las IBs son más dogmáticas y absolutistas y pueden impedir las metas.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO.

Aunque el término clínico de TEPT surge desde los años setenta, después de los estudios realizados con excombatientes de la guerra en Vietnam (1964 – 1975), sólo aparece descrito nosológicamente dentro de los trastornos de ansiedad por primera vez en la tercera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 1980). Las manifestaciones clínicas se comenzaron a estudiar en la población militar. Solo en las últimas décadas se puede demostrar que cualquier individuo, vulnerable, puede presentar un TEPT (Téllez – Vargas y Forero Vargas, 2007, p.218). La publicación del DSM IV aclara que el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana. (Op. cit. p.172), ya la importancia se pone no tanto en el hecho traumático, sino en las reacciones de la persona, introduciendo, además, el criterio de malestar clínicamente significativo, o deterioro funcional. El DSM 5 lo describe en un apartado independiente  para legitimar su carácter distintivo de los demaás trastornos de ansiedad, incluyendo cuatro grupos de síntomas: re-experimentación, hiperactivación, evitación y “alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo”.

Los síntomas son considerados por el individuo incomodos e invasivos, y para contrarrestarlos, surge la evitación, como recurso para no enfrentarse a aquello que le genera malestar físico o psicológico. El individuo está desgastado ya que constantemente se encuentra hipervigilante. Puede experimentar también un aumento de la activación fisiológica, lo que sugiere que el individuo está en un continuo estado de lucha o huida similar al modo en que el cuerpo del sujeto  respondió durante el acontecimiento traumático real (Caballo, 2002, p.172). Es importante anotar que algunos hechos suelen interpretarse de manera más traumática que otros, por ejemplo, para una persona es mucho más grave cuando el hecho es producido por una persona muy cercana a él.

Neurobiologicamente, se supone una alteración en la regulación del glutamato, gaba, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina y de las vías neuroendocrinas, las cuales juegan un papel fundamental en la psicofisiología. Socialmente, puede influir traumas infantiles, rasgos de personalidad limite, paranoide o antisocial, un sistema de apoyo inadecuado, vulnerabilidad genético–constitucional ante la enfermedad, cambios recientes en el entorno, estrés crónico y abuso de alcohol (Téllez – Vargas y Forero Vargas, 2007, p.220).

Clark y Beck (2012) mencionan tres categorías de factores de vulnerabilidad que intervienen en la formación y el mantenimiento del trastorno: a) factores previos al trauma (ser mujer, pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, tener antecedentes psiquiátricos propios o familiares, tener historia de abuso u otros traumas previos en la población civil); b) características del trauma (tipo, gravedad y respuesta emocional del individuo), además de la implicación personal en el acontecimiento traumático, y c) factores posteriores al trauma (bajo nivel de apoyo social percibido, reacciones negativas de los demás, estrategias de afrontamiento como negación, autoinculpación, búsqueda de apoyo social y el desinterés por afrontar el problema).

El TEPT tiene un alto grado de comorbilidad. Blanchard, Buckley, Hickin y Taylor (1998) mencionan que la relación entre depresión mayor y TEPT es especialmente importante, ambos trastornos pueden ocurrir simultáneamente como cuadros distintos en los individuos traumatizados  (Clark y Beck, 2012 p.836). Además, personas con TEPT y depresión comórbida están más angustiados, más deteriorados en las principales funciones, son más propensos a intentos de suicidio y presentan menores probabilidades de remisión que los individuos que solo padecen TEPT.

La depresión suele acompañar el TEPT casi en la mitad de los casos (48.5% en mujeres y 47.9% en hombres) (Téllez – Vargas y Forero Vargas, 2007, p.220), por lo que, podría suceder que el tratamiento de este, estuviera unido crucialmente con la desaparición de los trastornos comórbidos (Caballo, 2002, p.174)

Tratamiento

Desde la TC se busca modificar las conductas y cogniciones que surgieron como respuesta al trauma y que lo mantienen el TEPT (Zayfert y Black, 2007, p.3). El tratamiento se basa en tres componentes: psicoeducación, exposición y reestructuración cognitiva. La psicoeducación, ofrece información útil y coherente a los pacientes sobre el trastorno, permite enseñar el modelo cognitivo y la base del diagnóstico, posibilitando que el sujeto entienda y se haga cargo de su problemática, generando esperanzas para la cura. La exposición, busca que el paciente se enfrente a los estímulos temidos con el fin de corregir la interpretación sesgada sobre ellos, a través de imágenes, situaciones reales o atendiendo a las señales interoceptivas hacia cualquier estimulo.  La restructuración cognitiva se centra en la identificación, evaluación, cuestionamiento y modificación de esquemas disfuncionales que mantienen los sesgos en el procesamiento de la información. La idea es llegar a formar una respuesta más adaptativa de la situación y resignificar el trauma. Otras técnicas reductoras de ansiedad también son utilizadas, incluyendo la inoculación del estrés, el entrenamiento en control de la ansiedad.

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