La semana anterior exhibimos la primera parte, de una serie de tres artículos, sobre un tratamiento llevado a cabo por la psicóloga Natalia Dominguez. En la primera entrega (que pueden leer pinchando aquí) la profesional expuso los conceptos generales del TEPT y de la perspectiva teórica que utilizó para su tratamiento, ahora, en cambio, nos habla sobre el caso mismo compartiéndonos los síntomas, las circunstacias de la paciente tratada y parte de la intervención realizada.

A continuación se describe el caso en cuestión y se intenta explicar la patología desde el modelo cognitivo, resaltando el papel de las creencias en el desarrollo y mantenimiento del trastorno…

“A” era una mujer de 33 años de edad. Bachiller. Un mes antes de la primera consulta trabajó en una panadería como administradora, pero para el momento de la atención sólo se desempeñaba como ama de casa. Vivía con su esposo y dos hijas de 9 y 11 años. Era practicante de la religión evangélica. Llegó a consulta luego de varias remisiones médicas, fue remitida a psiquiatría con un diagnóstico de trastorno mixto de ansiedad y depresión, y de allí remitida a psicología. La paciente relataba que venía muy mal desde hacía 8 meses que su hijo se suicidó, ella relataba “estoy desesperada y con un peso muy grande”. “A” mencionó que el hecho ocurrió debido a un castigo que le propinó a su hijo por haberle dicho una mentira, a lo cual su hijo respondió con un sofocamiento o asfixia, “A” lo encuentra en su cuarto colgado de una cuerda. Esta imagen le causó gran impacto a ella y lo primero que hizo fue atribuir la causa del suceso al castigo infligido, una reacción fue salir de su casa muy alterada y gritar “Maté a mi hijo”.

Después de esto, la paciente renunció a su trabajo donde tenía un excelente desempeño, perdió calidad en las relaciones con su esposo, no le encontraba sentido a la vida. Entre los síntomas se encontraron: tristeza, angustia, sensación de vacío, temor, restricción de la vida afectiva, irritabilidad, ideas de muerte, sentimiento de culpa, pérdida de interés en actividades que realizaba antes como trabajar y pasear, desvalorización de sí misma: “la culpa es mía, ni del niño ni de nadie más”, “si yo no lo hubiera castigado, nada de esto hubiera sucedido”. Además presentaba flashback, dificultad para concentrarse, despersonalización, fallas en memoria de trabajo, llanto frecuente, aislamiento social, pasividad motora, sobresaltos inesperados, un intento de suicidio, entumecimiento en las manos, hipersomnia, pérdida de energía, fatiga, disminución del apetito, pérdida del deseo sexual, cefalea y tensión muscular. Esta era la primera vez que recibía tratamiento farmacológico y psicológico. Fue medicada con Fluoxetina y Trazodona. No tenía antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas.

“A” relata en su historia personal que fue la menor de cinco hijos. Tuvo una infancia tranquila, aunque con convicciones religiosas muy estrictas. Sufrió algunos problemas económicos y de salud durante su niñez.

Luego de una exhaustiva evaluación, “A” fue diagnosticada según el DSM IV multiaxialmente así: Eje I. Trastorno depresivo mayor episodio único moderado y Trastorno de estrés postraumático; Eje III. Gastritis, Migraña; Eje IV. Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbación familiar por pérdida del hijo mayor), Problemas laborales (sin empleo), Problemas económicos (su esposo trabajaba independiente, y desde el suceso negativo disminuyó  el desempeño y los ingresos, la paciente no recibía ninguna remuneración), Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria (su sistema de salud no autorizó la atención por psicología lo que demoró el tratamiento); Eje V. EEAG = 40.

Entre los factores predisponentes se encuentra como principal, el suicidio de su hijo para la depresión, la falta de atención y las estrategias inadecuadas de afrontamiento, además, las condiciones del suceso ayudaron con la aparición y complicación del trastorno de estrés postraumático. Este hecho implicó el aislamiento social y la pérdida de apoyo familiar ya que su esposo y sus hijas también se encontraban altamente afectados.  No obtenía reforzadores positivos, por el contrario, ella sentía la obligación de mostrarse fuerte, responsable de evitarles el sufrimiento a sus familiares y de acallar sus temores o síntomas. En consulta, se observaron algunos rasgos de personalidad perfeccionista, con altos índices de auto exigencia. Presentó alta recurrencia en sentimientos de culpa, así como autoreproches, pensando en lo que pudo haber hecho para evitar la muerte abrupta e inesperada de su hijo.

Hechos relevantes tienen que ver con que “A” siempre representó una figura social muy visible, pues servía a su familia y a su comunidad. Sin embargo, su vida estuvo marcada por varias pérdidas significativas, todas de personas que ella consideró de gran importancia para su desarrollo vital, como su padre y su hermano, comentó que tuvo gran sufrimiento por ello. También manifestó antecedentes de depresión y ansiedad en sus hermanas.

La muerte de su hijo, de forma poco natural y abrupta hace que se active una creencia central disfuncional de culpa expresada en “No hay razón para que esto tan malo hubiera sucedido” ”Si hubiera actuado distinto, mi hijo estuviera vivo” por lo tanto, “SOY CULPABLE”. Lo anterior, también encuentra bases durante su vida matrimonial, en la cual tuvo momentos de decepción (infidelidad) que chocaban con la confianza que depositaba en su familia. Todos los hechos negativos tenían que ver con una atribución que ella hacía sobre falta de control y predictibilidad, que la agobiaba debido a sus estilos de personalidad perfeccionista, lo que le activaba las siguientes presunciones “Fui demasiado exigente para la edad que tenía Mateo” “Me deje llevar por mis impulsos y fui muy egoísta” “Tengo que cargar las consecuencias de mi error por el resto de mi vida”.

Además de lo anterior, por la misma naturaleza del suceso y de todo trauma, “A” no lograba explicarlo, quedando siempre con interrogantes tipo “Lo que más me atormenta es que no sé por qué hizo eso”, “yo pienso pero no lo entiendo”. Más difícil aún, las reacciones negativas y críticas que recibió de parte de algunas personas de la comunidad, “el padre dijo en misa que por ser evangélica mi hijo se había suicidado”, “mi esposo me dice que él nunca estuvo de acuerdo con ese castigo”, todo esto se convierte en información congruente con su esquema y lo robustece. En otras palabras, se observan altos niveles de rigidez cognitiva.

En respuesta a todo este conflicto, la paciente realizó una evitación permanente al recuerdo del trauma, con el fin de no experimentar las sensaciones negativas intensas. Sin embargo, los pensamientos irrumpían con más fuerza. Las conductas de aislamiento social, como renunciar a su trabajo y dejar de hablar con amigas, hicieron que tuviera menos cosas en que ocupar su mente, lo que la mantenía hipervigilante a cualquier estimulo interno o externo, asociando cada vez más señales a su malestar “ya no puedo mirar ni siquiera la foto de mi hijo”. Existía un temor permanente de que alguna de sus hijas o su esposo hicieran lo mismo, dejó de hacer cosas que antes eran inofensivas como castigar con palmadas a sus hijas, para calificar el castigo como peligroso.

Se observó sobrevigilancia e inhibición, específicamente con contenido de punitividad. En nuestro caso particular, expresado hacia sí misma, con un esquema de culpa – castigo debido a la culpa generada por la atribución equivocada de responsabilidad en el evento traumático y la dificultad para perdonar sus errores

“A” percibía que además de perder a su hijo, había perdido aquellas cualidades que la definían como persona “yo ya no puedo ser la de antes”, existía una insatisfacción latente en no poder aliviar la tristeza de su hijo antes de la muerte y la de su familia después de ella. Entre los errores de pensamiento más comunes se encontraba, la personalización, el filtro mental y el razonamiento emocional.

Para el tratamiento, las atenciones se enfocaron principalmente en la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos disfuncionales asociados a la muerte de su hijo. Mejorar su estado de ánimo y eliminar las ideas de muerte fueron una meta importante que ayudó a la reducción de la culpa, todo esto para recuperar dominio y agrado en actividades placenteras y llegar a resignificar el suceso traumático.

La identificación, la evaluación, el cuestionamiento y la modificación de pensamientos  disfuncionales se llevó a cabo a través del uso de la técnica del cuestionamiento socrático, reemplazando cuestiones absolutistas por asuntos más realistas y flexibles. La programación de actividades sirvió para recordarle a la paciente que tenía que luchar contra sus síntomas, se enfocó en algunos experimentos conductuales como salir a caminar, retomar las labores de la casa y hablar del evento para que aprendiera estrategias de afrontamiento distintas a la evitación y para que recuperara sus redes de apoyo social, lo que la distraía del recuerdo sin necesidad de que ella misma lo bloqueara. La Exposición al recuerdo traumático, permitió habituarse a él y poder abordarlo de manera menos aterradora, llevándola a considerar que lo peor ya había ocurrido y que ahora estaba en un lugar seguro, que sus habilidades le habían permitido seguir viva y que bloquear el recuerdo significaba aumentar el malestar psicológico y físico. La Psicoeducación del trastorno ayudó a que “A” reconociera muy bien sus síntomas y disminuyera la ansiedad que estos le producían.

A través de los componentes antes descritos se llevó a cabo la intervención, considerándose efectiva en gran medida.

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