Esta semana les presentamos la última parte del caso clínico que nos compartió la psicóloga colombiana Natalia Dominguez (pueden leer la primera parte pinchando aquí y la segunda pinchando aquí). En esta oportunidad conoceremos las conclusiones o resultados de este tratamiento por TEPT desarrollado desde una perspectiva cognitiva conductual.

El caso cumplió varias hipótesis etiológicas. En cuanto a la predisposición biológica está la herencia desde sus hermanas para desarrollar depresión. Por su parte, los factores psicológicos se marcaron en la tendencia que tenía la paciente para evaluar las circunstancias de manera negativa recurrentemente. Esta atribución particular, además de haber contribuido al desarrollo del TEPT, estuvo implicada fuertemente en el mantenimiento del mismo. Frente a los diversos eventos vitales se contaba con una historia de pérdidas importantes de seres queridos y de manera abrupta o inesperada, incluso, pérdida de concepciones sociales que había establecido a lo largo de su vida como la fidelidad de su esposo.

Al finalizar el proceso psicoterapéutico a las 21 sesiones, las emociones negativas de «A» habían disminuido, algunas molestias físicas como tensión, temblores y baja energía cedieron ostensiblemente. La paciente logró bajar la ansiedad sobre todo con respecto a algunos síntomas que la descomponían mucho, específicamente con la despersonalización. Su esposo, quien al principio no estaba muy de acuerdo con el tratamiento psiquiátrico y psicológico, se mostró más flexible debido a una aparente mejoría en «A». Regresó al trabajo que tenía antes del suceso y comentaba que mientras se encontraba allá lograba disipar su mente, esto fue valorado positivamente.

La exposición a señales y estímulos externos asociados al trauma lograron modificar sus ideas irracionales y su esquema “soy culpable”. «A» logró comprender que aunque el evento inesperado era doloroso, existían razones ajenas  a ella para que hubiera ocurrido.

Actualmente, dos años después de la primera consulta, «A» es una mujer mucho más funcional, sus síntomas afectivos han mejorado satisfactoriamente y ha logrado restablecer rutinas conductuales importantes como trabajar y ser líder social de su comunidad. En la actualidad, se realizan sesiones de seguimiento cada tres meses aproximadamente en las que se trabajan aspectos puntuales y específicos, y aunque aún siente malestar cuando se expone a algunas señales asociadas a la muerte de su hijo, esto es menos intenso y más específico.

Discusión

La Terapia Cognitiva es un método eficaz de psicoterapia basado en la evidencia que pretende enseñar al paciente a identificar, evaluar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales. La hipótesis de diátesis – estrés es muy adecuada para explicar la formación, el desarrollo y el mantenimiento del Trastorno de Estrés Postraumático, ya que evidencia la interacción entre los factores personales (biológicos) y la interacción con el ambiente (sociales).

El TEPT crónico se asocia con importantes reducciones de los logros sociales, ocupacionales y educativos así como de la calidad de vida. En comparación con otros trastornos de ansiedad, los individuos con TEPT presentan algunos de los índices más altos de trastorno físico.

El TEPT desborda los recursos psicológicos de la persona que lo sufre para hacer frente no sólo al hecho traumático, sino al cuadro patológico y limita las estrategias de afrontamiento adecuadas para encontrar un balance y recuperar el indicie de calidad de vida que se tenía antes del hecho.

En el TEPT se teme más a los estímulos que recuerdan la sensación experimentada en el trauma, más que al trauma mismo.

La alta comorbilidad con Depresión, hacen del TEPT, un cuadro más difícil de ceder al tratamiento, sin embargo, la formulación del caso y el diseño de un tratamiento adecuado del trastorno de ansiedad, logra la disminución de los síntomas depresivos.

EL Apoyo social influye de manera directa en la remisión o cronicidad de cualquier trastorno psicológico, para el caso del TEPT, los constructos sociales, religiosos hacen que la resignificación del trauma sea más difícil.

Con respecto a la evitación, se encuentra curioso que no sólo como refiere cualquier manual de tratamiento «A» evitaba el apoyo social porque esta no quería desapegarse del sentimiento de culpa que la embargaba, esto obviamente producía un rechazo en los demás y cómo un círculo vicioso la sometían a la soledad y a entregarse a sus pensamientos maltratadores.

La culpa es una variable que agrava la situación de un paciente con TEPT, ya que es una emoción altamente molesta y en muchos casos es incluso una concepción cultural que no se modifica solo con su reconocimiento, sino que implica todo un trabajo de re contextualización. La culpa tiene que ver con una evaluación sesgada del suceso.

El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001), define culpa como la imputación a alguien de una determinada acción como consecuencia de su conducta.  Hecho de ser causante de algo. Acción u omisión que provoca un sentimiento de responsabilidad por un daño causado y pecado o transgresión voluntaria de la ley de Dios.

Para el caso en cuestión, las tres definiciones se aplican, ya que «A» en esencia se cree responsable del suicidio de su hijo. A este respecto menciona Caballo (2002) que las personas que sufren este trastorno pueden sentirse “amargamente culpables” por estar vivos cuando otros no. Las verbalizaciones de la paciente muchas veces tenían que ver con esto, afirmaba que era injusta la muerte de su hijo y que en cambio ella podría haber ocupado su lugar. Ante el trauma suelen producirse otras respuestas emocionales negativas como la culpabilidad y la vergüenza, que son evidentes en el TEPT pero no se incluyen en el DSM IV  (Clark y Beck, 2012 p. 822).

Esta característica claramente arraigada en la paciente, no solo dificultó el tratamiento, sino que potenciaba los síntomas negativos y probablemente ayudó al desarrollo simultáneo del Trastorno Depresivo Mayor. Si bien existen otras características más lúcidas para el TEPT, la culpa aquí siempre irrumpía con mucha fuerza y cualquier síntoma era detonado por cogniciones erradas y disfuncionales que tenían una base de culpabilidad. Esto es importante tenerlo en cuenta, porque incluso la paciente llego a pensar que no era merecedora del tratamiento, que mejorarse sería deshonrar la memoria de su hijo, estado que le dificultaba mejorar su calidad de vida y restablecer sus intereses.

Existe en la paciente una discrepancia evidente entre sus creencias y sus capacidades frente a una situación impredecible e incontrolable que le refuerza el malestar debido a sus altos índices de exigencia y a sus rasgos perfeccionistas.

Otro aspecto importante a tener en cuenta tiene que ver con el medio social punitivo, pues si bien su familia le brindaba apoyo, en algunas ocasiones personas influyentes como el sacerdote del barrio predicaban abiertamente que el suicidio era ocasionado por las preferencias religiosas de la paciente. Varias citas bíblicas que «A» llevó a consulta también le reforzaban sus creencias inadecuadas una de ellas se expone a continuación: “en Efesios 6:4 dice: padres no estén irritando a sus hijos para que estos no se descorazonen”, cita a la cual agrega «A» “Creo no haber practicado lo suficiente este consejo, es por eso que mi hijito se descorazonó y tomo esta mala decisión”.

Se evidencia una culpa en tres aspectos importantes: hay culpa por el hecho como tal, culpa por la incontrolabilidad de sus acciones para que esto no llegase a ocurrir, y culpa por su situación actual, ya que como se expuso en el caso ella siempre representaba un pilar de apoyo importante para su familia, esta vez, como otras (abuso sexual, infidelidad por parte de su esposo, entre otras) no le fue tan fácil disimular su malestar y mantenerse en pie.

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